Addiction : concepts et définitions

Abus et mauvais usages

Dans l’anglais courant, abuse porte les connotations d’une utilisation ou d’une pratique inappropriée, perverse ou corrompue, comme dans l’abus d’enfant ou l’abus de pouvoir. Appliqué aux drogues, cependant, le terme est difficile à définir et revêt des significations différentes selon les contextes. En ce qui concerne les agents thérapeutiques, comme les benzodiazépines ou la morphine, le terme drug abuse s’applique à leur utilisation à des fins autres que médicales ou en quantités inutilement importantes. En ce qui concerne les substances licites mais non thérapeutiques telles que l’alcool, il s’agit d’un niveau d’utilisation dangereux ou dommageable, soit pour l’utilisateur, soit pour les autres, soit pour les deux. Lorsqu’il est appliqué à des substances illicites qui n’ont pas d’applications médicales reconnues, comme la phencyclidine (PCP) ou la mescaline, toute utilisation est généralement considérée comme un abus. Le terme mésusage désigne plus étroitement l’utilisation d’un médicament thérapeutique d’une manière autre que ce qui est considéré comme une bonne pratique médicale.

L’abus de substances signifie essentiellement la même chose que l’abus de drogues, sauf que le terme substance (forme abrégée de substance psychoactive) évite tout malentendu sur la signification de drogue. De nombreuses personnes ne considèrent comme des drogues que les composés qui sont, ou pourraient être, utilisés pour le traitement de maladies, alors que substances comprend également des matières telles que les solvants organiques, les salvinorines (menthe magique) ou les venins de crapauds, qui n’ont pas d’applications médicales à l’heure actuelle mais qui font l’objet d’abus dans un ou plusieurs des sens définis ci-dessus.

La meilleure définition générale de l’abus de drogues est l’utilisation de toute drogue d’une manière qui s’écarte des modèles médicaux ou sociaux approuvés dans une culture donnée à un moment donné. C’est probablement le concept qui sous-tend l’acceptation officielle du terme abus dans des instances telles que les noms du National Institute on Drug Abuse (USA) et du Centre canadien de lutte contre les toxicomanies. Cette acceptation officielle n’empêche cependant pas l’apparition d’ambiguïtés telles que celles mentionnées dans la section suivante.

Utilisation récréative ou occasionnelle de drogues

Les deux termes, récréatif et casuel, sont généralement compris comme faisant référence à une consommation de drogue en petite quantité, peu fréquente et sans conséquences néfastes, mais ces caractéristiques ne sont en fait pas des parties nécessaires des définitions. Selon la terminologie recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les deux termes sont synonymes depuis 2008. Cependant, l’ utilisation récréative ne fait en réalité référence qu’au motif de l’utilisation, qui consiste à obtenir des effets que l’utilisateur considère comme plaisants ou gratifiants d’une certaine manière, même si cette utilisation comporte également certains risques potentiels. L’usage occasionnel fait référence à l’usage occasionnel par opposition à l’usage régulier et implique donc que l’utilisateur n’est pas dépendant ou accro, mais il n’a pas d’implications nécessaires en ce qui concerne le motif de l’usage ou la quantité utilisée en toute occasion. Ainsi, un utilisateur occasionnel peut s’intoxiquer ou subir un effet indésirable aigu à certaines occasions, même si celles-ci sont peu fréquentes.

L’usage occasionnel peut également être circonstanciel ou utilitaire, s’il est employé pour obtenir un avantage spécifique à court terme dans des circonstances particulières. L’utilisation d’amphétamines pour augmenter l’endurance et retarder la fatigue chez les étudiants qui étudient pour des examens, les chauffeurs routiers qui font de longs trajets, les athlètes qui participent à des épreuves d’endurance ou le personnel militaire qui effectue de longues missions, sont tous des exemples de cet usage utilitaire. De nombreux observateurs considèrent également les trois premiers exemples comme des abus ou des mauvais usages, mais certains ne considéreraient pas le quatrième exemple comme un abus car il est ou a été prescrit par les autorités militaires dans des circonstances inhabituelles, pour des objectifs de combat nécessaires. Néanmoins, dans les quatre cas, le même effet de la drogue est recherché dans le même but (c’est-à-dire pour augmenter l’endurance). Cet exemple illustre la complexité et les ambiguïtés des définitions dans le domaine de l’usage des drogues.

Intoxication

L’intoxication est l’état de déficience fonctionnelle résultant des actions d’une drogue. Elle peut être aiguë (c’est-à-dire causée par la consommation d’une forte dose de drogue en une seule occasion) ; elle peut être chronique (c’est-à-dire causée par l’utilisation répétée de doses suffisamment importantes pour maintenir une concentration excessive de drogue dans l’organisme pendant une longue période). Le schéma caractéristique de l’intoxication varie d’une drogue à l’autre, en fonction des mécanismes d’action des différentes substances. Par exemple, l’intoxication par l’alcool ou les barbituriques se caractérise par des troubles de la coordination neuromusculaire, de la parole, des fonctions sensorielles, de la mémoire, du temps de réaction, des réflexes, de l’appréciation des vitesses et des distances, et du contrôle approprié de l’expression et du comportement émotionnels. En revanche, l’intoxication par les amphétamines ou la cocaïne se traduit généralement par une augmentation de la pression artérielle et du rythme cardiaque, une élévation de la température corporelle, une hyperactivité intense, des troubles mentaux tels que des hallucinations et des délires paranoïaques, et parfois des convulsions. Le terme peut être considéré comme équivalent au surdosage, dans la mesure où les signes d’intoxication apparaissent généralement à des doses supérieures aux effets subjectifs agréables pour lesquels la drogue est habituellement prise.

Habitat et habituation

En anglais courant, une habitude est un comportement coutumier, en particulier celui qui est devenu largement automatique ou inconscient en raison de la répétition fréquente du même acte. En soi, le mot est simplement descriptif, ne portant aucune connotation fixe de bien ou de mal. Appliqué à la consommation de drogues, cependant, il est un peu plus critique. Il fait référence à l’utilisation régulière et persistante d’une drogue, dans des quantités qui peuvent créer un certain risque pour l’utilisateur, et sur laquelle l’utilisateur n’a pas un contrôle volontaire complet. En effet, une habitude d’alcool a été définie en des termes très proches de ceux utilisés pour définir la dépendance. Dans les écrits plus anciens, la force de l’habitude était utilisée pour caractériser le degré de consommation habituelle de drogue d’un individu, en termes de quantité moyenne de drogue prise quotidiennement. La référence à une habitude de drogue implique que la consommation de drogue fait l’objet d’une certaine préoccupation de la part de l’utilisateur ou de l’observateur, mais qu’elle n’est peut-être pas encore assez fortement établie pour rendre un traitement clairement nécessaire.

Habituation fait référence soit au processus d’acquisition d’une habitude de drogue, soit à l’état de l’utilisateur habituel. Comme les consommateurs habituels présentent fréquemment une tolérance accrue (diminution de la sensibilité aux effets de la drogue), l’habituation est également utilisée dans la littérature antérieure pour signifier une augmentation acquise de la tolérance. Dans ses premiers rapports, le Comité d’experts de la pharmacodépendance de l’Organisation mondiale de la santé (tel qu’il est connu depuis 2008, après plusieurs changements de nom) a utilisé le terme habituation pour désigner un état résultant de l’usage répété de drogues, qui était moins grave que la dépendance en ce sens qu’il n’incluait qu’une dépendance psychologique et non physique, et que les dommages, s’ils se produisaient, ne concernaient que l’utilisateur et non les autres. Les drogues étaient classées selon qu’elles provoquaient une accoutumance ou une dépendance. Il a été reconnu par la suite que ces distinctions étaient fondées sur une idée fausse, car (1) la dépendance psychologique (ou psychique) est encore plus importante que la dépendance physique en ce qui concerne la genèse de la dépendance ; (2) toute drogue qui peut nuire à l’utilisateur est également capable de nuire aux autres et à la société en général ; et (3) la même drogue peut causer des effets qui pourraient être classés comme habituation chez un utilisateur et dépendance chez un autre. Le comité d’experts de l’OMS a par la suite recommandé de ne plus utiliser ces deux termes et d’utiliser plutôt le terme dépendance.

La consommation problématique d’alcool

Afin d’éviter les arguments sémantiques et les jugements de valeur sur l’abus ou la dépendance, les chercheurs cliniques et épidémiologiques ont de plus en plus recours à des définitions et mesures opérationnelles objectives. La consommation problématique d’alcool est une consommation d’alcool à un niveau quotidien moyen qui cause des problèmes, qu’ils soient de nature médicale, légale, interpersonnelle, économique ou autre, au buveur ou aux autres. Le niveau réel, en millilitres d’alcool absolu par jour, varie évidemment en fonction de l’individu, du type de problème et des circonstances. L’avantage de ce terme est qu’un buveur qui peut ne pas répondre aux critères de dépendance ou qui est réticent à accepter une étiquette diagnostique d’alcoolisme ou de dépendance peut souvent être amené à reconnaître qu’un problème existe et nécessite une intervention.

Addiction et dépendance

Le terme addiction était utilisé dans l’anglais courant et juridique bien avant son application aux problèmes de drogue. Au XVIe siècle, il était utilisé pour désigner l’état d’être légalement lié ou livré (par exemple, la servitude d’un serviteur à un maître) ou, au sens figuré, d’être habituellement livré à une pratique ou une habitude ; dans les deux sens, il impliquait une perte de liberté d’action. Au début du vingtième siècle, il a été utilisé plus spécifiquement pour désigner l’état de dépendance à l’usage excessif d’une drogue, et la personne qui s’y adonnait était décrite comme un toxicomane. Par extension des significations originelles de la dépendance, la toxicomanie signifiait une pratique de la drogue à laquelle l’usager ne pouvait pas renoncer volontairement, et la perte de contrôle de la boisson était considérée comme une caractéristique essentielle de la dépendance à l’alcool. L’accent était mis sur le degré auquel l’usage de la drogue dominait la vie de la personne, sous des formes telles que la préoccupation constante d’obtenir et d’utiliser la drogue et l’incapacité de cesser son usage même lorsque des effets nocifs rendaient nécessaire ou fortement conseillé de le faire.

Au cours de la première moitié du XXe siècle, cependant, les conséquences pharmacologiques et sociales de cet usage sont devenues de plus en plus les critères déterminants. En 1957, le comité d’experts de l’OMS a défini la dépendance comme suit:

un état d’intoxication périodique ou chronique produit par la consommation répétée d’une drogue (naturelle ou synthétique). Ses caractéristiques sont les suivantes : (1) un besoin impérieux (compulsion) de continuer à prendre la drogue et de l’obtenir par tous les moyens ; (2) une tendance à augmenter la dose [on a dit plus tard que cela reflétait la tolérance] ; (3) une dépendance psychique (psychologique) et généralement physique aux effets de la drogue ; et (4) un effet néfaste sur l’individu et la société.

La dépendance physique est un état physiologique altéré résultant de l’usage régulier et intensif d’une drogue, tel que l’organisme ne peut fonctionner normalement sans la présence de la drogue. Cet état n’est reconnaissable qu’aux perturbations physiques et mentales qui surviennent lorsque la consommation de drogue est brusquement interrompue ou retirée, et la constellation de ces perturbations est connue sous le nom de syndrome de sevrage. Le schéma spécifique du syndrome de sevrage varie selon le type de drogue qui a été utilisé et consiste généralement en des changements de direction opposée à ceux produits initialement par l’action de la drogue. Par exemple, si les opiacés provoquent la constipation, leur sevrage produit généralement de la diarrhée ; si la cocaïne provoque un éveil prolongé et une euphorie, le syndrome de sevrage comprendra une somnolence profonde et une dépression ; si l’alcool diminue la réactivité des cellules nerveuses, le syndrome de sevrage comprendra des signes de surréactivité, comme des réflexes exagérés ou des convulsions. Dans tous les cas, cependant, le syndrome de sevrage est rapidement aboli par la reprise de l’administration de la drogue ou d’une drogue de substitution dont le mode d’action est très similaire.

On sait depuis longtemps qu’une personne peut devenir physiquement dépendante d’un médicament administré à fortes doses pour des raisons médicales (par exemple, de la morphine administrée à plusieurs reprises pour soulager des douleurs chroniques) sans pour autant montrer une tendance ultérieure à rechercher et à utiliser ce médicament à des fins non médicales. Le comité d’experts de l’OMS a révisé ses définitions et ses concepts pour refléter ces connaissances en 1973, en substituant le terme unique de dépendance aux deux termes dépendance et habituation. Malheureusement, ce changement n’a pas encore débouché sur une terminologie ou des concepts uniformes.

En substance, la dépendance est un état dans lequel l’individu ne peut pas fonctionner normalement - physiquement, mentalement ou socialement - en l’absence de la drogue. Une définition simple donnée dans la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux publiée en 1994 par l’American Psychiatric Association (DSM-IV) ne comprend qu’un seul élément fondamental : "l’utilisation compulsive de la drogue malgré l’apparition de conséquences négatives". Cependant, une description plus détaillée du syndrome de dépendance comprend à la fois des composantes physiques (tolérance accrue à la drogue ; expérience répétée de symptômes de sevrage ; utilisation de la drogue pour prévenir ou soulager les symptômes de sevrage) et des signes comportementaux de perte de contrôle sur la consommation de drogue (par exemple, proéminence croissante du comportement de recherche de drogue, même au prix de la perturbation d’autres parties importantes de la vie quotidienne de l’utilisateur ; utilisation de quantités plus importantes que prévu ; incapacité à réduire la quantité utilisée, malgré un désir persistant de le faire ; et conscience par l’utilisateur d’un besoin fréquent).

Dépendance psychique ou dépendance psychologique désigne les composantes du syndrome de dépendance autres que la tolérance et les symptômes de sevrage, en particulier l’urgence du comportement de recherche de drogue, le besoin impérieux, l’incapacité de fonctionner dans la vie quotidienne sans un usage répété de la drogue et l’incapacité de maintenir une abstinence prolongée. On l’a attribué à une détresse ou à une tension, surtout pendant les périodes d’abstinence de la drogue, que l’usager cherche à soulager en reprenant la drogue. Il s’agit toutefois d’une description plutôt que d’une explication.

En raison de ces différences de définition de la dépendance par différentes autorités, le terme s’est avéré moins clair que prévu et n’a pas évincé le terme dépendance de l’usage courant. Ce dernier porte un accent plus clair sur le comportement de l’individu, plutôt que sur les conséquences de ce comportement, comme dans le concept de dépendance à la nicotine. Un rapport de comité de l’Académie des sciences de la Société royale du Canada (1989) a conclu que les seuls éléments communs à toutes les définitions de la dépendance sont un schéma fortement établi d’auto-administration répétée d’une drogue à des doses qui produisent de manière fiable des effets psychoactifs renforçants et une grande difficulté à parvenir à un arrêt volontaire à long terme d’une telle consommation, même lorsque l’utilisateur est fortement motivé pour arrêter. Certains chercheurs très expérimentés dans le domaine des problèmes de consommation de substances ont suggéré que la prochaine édition de la DSM (DSM-V) et de la Classification internationale des maladies de l’OMS (ICD-11) revienne à l’utilisation de addiction au lieu de dépendance, car ce dernier terme est plus susceptible de semer la confusion chez les médecins et de les dissuader d’administrer des doses adéquates d’analgésiques aux patients atteints d’un cancer en phase terminale, par exemple. D’autres ont plaidé tout aussi fermement contre l’abandon du terme dépendance, en partie parce que dépendance porte en elle un stigmate qui décourage les patients de chercher un traitement, et la question n’est pas encore entièrement résolue.

Certaines études sur les critères de dépendance du DSM-IV ont montré qu’ils étaient très fiables et reproductibles pour la nicotine et les opioïdes, bons pour l’alcool et la cocaïne, et seulement passables pour le cannabis, les sédatifs et les psychostimulants. Certains auteurs se sont interrogés sur la nécessité d’établir des critères diagnostiques de dépendance distincts pour chaque substance, tandis que d’autres ont fait valoir que, malgré les différences de fiabilité pour les différentes drogues, les schémas de dépendance aux différentes substances sont globalement plus similaires que différents et qu’un seul ensemble de critères devrait être conservé. Cependant, plusieurs chercheurs ont plaidé pour l’inclusion de critères supplémentaires liés à la gravité, tels que le nombre de critères de dépendance présents dans un cas donné ou la fréquence de consommation de plus de cinq verres standard d’alcool lors d’une occasion de consommation donnée ou des mesures comparables pour d’autres substances. Un autre sujet de débat est de savoir si les comportements qui ne sont pas liés à la consommation de drogues, comme le jeu compulsif ou l’alimentation compulsive, doivent être considérés comme des dépendances. Il est généralement admis qu’il y a de nombreuses ressemblances étroites entre ces comportements et ceux observés dans la dépendance aux drogues et que le même système de renforcement est impliqué, mais dès la première décennie du XXIe siècle, il n’y avait pas un accord complet sur le fait que les processus sont entièrement analogues.

Facteurs génétiques de la dépendance. On sait depuis de nombreuses années que les membres de la famille des patients alcooliques ont un risque nettement plus élevé de devenir eux-mêmes dépendants que les membres de la population générale. Bien que l’environnement familial joue un rôle important dans ce risque accru, il existe de nombreuses preuves que les facteurs héréditaires y contribuent également de manière importante. L’exploration des mécanismes génétiques constitue une partie importante de la recherche au début du XXIe siècle, non seulement sur l’alcoolisme mais aussi sur d’autres types de dépendance aux drogues. Quelques principes généraux dérivés de cette recherche peuvent être énoncés ici.

Premièrement, il n’y a pas un seul gène qui détermine le risque de dépendance ; il y a plutôt un très grand nombre de gènes, chacun codant pour une composante de l’ensemble du tableau. Par exemple, il existe différents gènes qui déterminent la sensibilité initiale aux actions d’une drogue lors de la première exposition à celle-ci, le degré de renforcement produit par une dose donnée de drogue, la capacité à développer une sensibilisation aux effets de renforcement, l’intensité des effets de sevrage en cas d’arrêt de la drogue, la capacité à développer une tolérance à divers effets des drogues, etc. Il existe également des gènes qui déterminent le degré des effets désagréables ou punitifs d’une drogue, ce qui peut constituer un facteur de protection génétique contre une consommation suffisante pour causer des problèmes. On a découvert dans nombre de ces gènes des variations structurelles qui peuvent entraîner des différences quantitatives et qualitatives dans les divers effets des drogues chez différents individus et populations.

Un deuxième principe est que le degré d’expression d’un gène, c’est-à-dire la mesure dans laquelle son action est autorisée ou contrôlée, peut être affecté par des influences non génétiques, soit dans le métabolisme de l’individu, soit dans l’environnement. Par conséquent, une personne qui possède une variante génétique qui augmenterait le risque d’un certain aspect de la dépendance si elle s’exprime, mais qui n’est pas exposée au facteur de risque environnemental, ne présente pas nécessairement un tel changement et, par conséquent, ne devient pas nécessairement dépendante.

Un troisième principe est que même si la personne porteuse de ces facteurs de risque génétiques devient dépendante, les conséquences peuvent être fortement affectées par des influences environnementales. Par exemple, les personnes dépendantes et non dépendantes consomment moins d’un médicament si son prix augmente ou si sa disponibilité diminue. Cette corrélation a été démontrée non seulement avec l’alcool, mais aussi avec le tabac, l’héroïne, la cocaïne, le cannabis et d’autres drogues. Par conséquent, l’impact de la dépendance sur le consommateur, et dans une large mesure sur ceux qui sont en contact avec lui, peut être influencé par des interventions sociales qui ne traitent pas directement la dépendance elle-même. Ce fait a donné naissance à la philosophie de la réduction des risques, selon laquelle la société peut prendre diverses mesures pour diminuer le préjudice global résultant de la dépendance aux drogues, même s’il n’est pas possible de prévenir ou de guérir la dépendance dans de nombreux cas.

Sous-types de dépendance. Malgré la validité des critères généraux de diagnostic, il est reconnu depuis de nombreuses années que la dépendance varie beaucoup d’un patient à l’autre, en ce qui concerne la prééminence relative des diverses caractéristiques du tableau clinique. Cette variabilité a peut-être été examinée plus particulièrement dans le cadre de la dépendance à l’alcool, où elle a donné lieu, il y a de nombreuses années, au concept de l’existence de différents sous-types d’alcoolisme. Les analyses de classe effectuées ultérieurement sur un grand nombre de personnes interrogées dans le cadre d’études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence l’existence de plusieurs groupes de patients se distinguant, par exemple, par la fréquence des beuveries, les antécédents familiaux, les troubles psychiatriques concomitants (comorbidité) et la consommation d’autres drogues. Certaines tentatives ont été faites pour corréler les différents modèles de variations génétiques avec ces différents tableaux cliniques. Cependant, aucun modèle cohérent n’a été trouvé dans différentes études en 2008, et le concept de sous-types n’a pas été largement accepté, ni n’a eu d’impact significatif sur les pratiques diagnostiques ou thérapeutiques.

Le renforcement et son lien avec la dépendance

Aucune drogue ne peut donner lieu à une dépendance à moins (1) qu’elle ne produise un effet qui incite l’usager à faire des efforts pour se procurer et consommer à nouveau la drogue et (2) qu’elle ne soit prise assez fréquemment pour établir un schéma solide de comportement lié à la drogue qui résiste à l’éradication. L’effet qui conduit à la répétition de la consommation de drogue est un effet psychoactif, c’est-à-dire un effet qui modifie les perceptions, les pensées et les émotions de l’utilisateur d’une manière qui est généralement (mais pas toujours) ressentie comme agréable ou gratifiante. Les diverses drogues qui peuvent donner lieu à des abus ou à une dépendance agissent toutes de différentes manières pour stimuler un ensemble de voies nerveuses appelées, en raccourci scientifique, le système de récompense. L’activation de ce système entraîne une probabilité accrue que le comportement à l’origine de l’activation (dans ce cas, la prise de drogue) soit répété ou renforcé, et la drogue est appelée un renforçateur. Une drogue doit avoir un effet renforçateur pour devenir une dépendance, mais il est important de reconnaître que le renforcement n’est pas la même chose que la dépendance. Le renforcement est un mécanisme essentiel à la survie, à l’apprentissage et à l’adaptation. La satisfaction de la soif en buvant de l’eau, de la faim en mangeant de la nourriture, et l’évitement du mal en s’échappant sont tous des exemples de types de renforcement par des comportements naturels et nécessaires. Les drogues addictives sont considérées comme des usurpateurs du système de récompense qui produisent un renforcement par l’action directe de la drogue sur celui-ci sans servir aucune fonction biologique nécessaire.

Néanmoins, le renforcement induit par la drogue, comme le renforcement par la nourriture, l’eau, l’activité sexuelle ou l’évasion d’un danger, signifie simplement que le comportement qui l’a provoqué a une probabilité accrue d’être répété. Un ou plusieurs autres processus doivent entrer en jeu pour que ce comportement devienne si solidement ancré qu’il en vienne à dominer la pensée et les activités de l’individu. Diverses hypothèses ont été avancées concernant la nature de ces processus supplémentaires. L’une d’entre elles est que l’activation du système de récompense est contrôlée par quelque chose d’analogue à un thermostat régulant le point de consigne du système, et que la répétition fréquente de la prise de drogue conduit à un changement du point de consigne de sorte que le renforcement devient progressivement plus fort au fil du temps. Une autre hypothèse, peut-être liée à la précédente, est que le degré de renforcement d’une drogue donnée est régulé par des facteurs génétiques ; par conséquent, la vulnérabilité à la dépendance est plus grande chez les personnes qui ont hérité soit d’une sensibilité anormalement élevée au système de récompense, soit d’une faible sensibilité aux effets aversifs (punitifs, désagréables) de la drogue. Selon un autre point de vue, la caractéristique essentielle menant à la dépendance n’est pas la récompense (c’est-à-dire le plaisir ou l’attrait pour la drogue), mais la sensibilisation induite par la drogue au processus de saillance incitative (c’est-à-dire que la conscience et la volonté des sujets à l’égard des stimuli liés à la drogue deviennent progressivement plus grandes, de sorte qu’ils ont une probabilité de plus en plus grande de contrôler leur comportement). Une autre hypothèse, étroitement liée à la précédente, est que la prise de drogue se produit généralement dans certains contextes environnementaux ou sociaux spécifiques, et que les indices provenant de ces contextes peuvent être liés aux effets de la drogue en tant que stimuli conditionnés, qui deviennent alors capables de susciter un comportement de prise de drogue et un renforcement supplémentaire. Ce concept de stimulus conditionné est analogue au rôle de la cloche dans les expériences de Pavlov, où la salivation, d’abord provoquée par le fait de donner de la viande à un chien, pouvait finalement être provoquée par la seule cloche si celle-ci était toujours émise juste avant la présentation de la viande. Selon ce point de vue, lorsque la prise de drogue passe sous le contrôle de tels stimuli étrangers et n’est plus un acte purement volontaire, la transition vers la dépendance s’est produite. Ces différentes hypothèses, et peut-être d’autres, nécessitent des recherches plus approfondies avant que la relation entre le renforcement et la dépendance puisse être complètement expliquée. En outre, toutes ces hypothèses doivent reconnaître que le degré de risque qu’un individu donné devienne dépendant d’une drogue particulière, même une drogue à fort renforcement comme la cocaïne, est fortement influencé par des facteurs environnementaux, sociaux, économiques et autres.

Éléments neurobiologiques du système de récompense. Le premier lien dans l’ensemble des voies de cellules nerveuses constituant le système de récompense est un groupe de cellules dans le mésencéphale (zone tegmentale ventrale ou VTA) qui donne naissance à des fibres se dirigeant vers des cellules dans la base du cerveau antérieur (Nucleus accumbens ou NAc) et dans le cortex préfrontal (PFC), où elles libèrent la dopamine, un transmetteur chimique. Cette substance chimique stimule les cellules du NAc et du PFC, et les fibres de ces cellules libèrent à leur tour des transmetteurs chimiques qui agissent sur d’autres cellules dans diverses parties du cerveau. Nombre d’entre elles renvoient des fibres vers l’ATV, où elles libèrent du glutamate, qui augmente l’activité des cellules dopaminergiques ; à l’inverse, les cellules du NAc renvoient des fibres vers l’ATV qui libèrent de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), qui diminue l’activité des cellules dopaminergiques. En outre, l’activité des cellules de l’ATV libérant de la dopamine et des cellules du NAc est normalement influencée par diverses substances chimiques (dont l’histamine, la sérotonine, l’orexine, les peptides de type morphine, les matières grasses de type cannabis, le facteur de libération de la corticotrophine et d’autres) formées dans et libérées par d’autres cellules nerveuses, dont certaines stimulent l’activité cellulaire tandis que d’autres l’inhibent. Ainsi, le niveau d’activité des cellules dopaminergiques, et donc des autres types de cellules sur lesquelles elles agissent, est contrôlé par l’équilibre changeant entre une variété d’influences qui l’ajustent en réponse aux changements dans le corps et dans l’environnement.

Différentes drogues addictives affectent les cellules dopaminergiques de l’ATV par différents mécanismes. Par exemple, la cocaïne et les amphétamines stimulent directement la libération de dopamine à partir des terminaisons des fibres nerveuses dans la NAc et le PFC, ou inhibent la recapture de la dopamine dans les terminaisons nerveuses ; les drogues de type morphine inhibent la libération de GABA et libèrent ainsi les cellules dopaminergiques de l’inhibition du GABA, ce qui les rend plus actives. L’orexine de l’hypothalamus et les matières grasses semblables au cannabis (endocannabinoïdes) agissent directement sur des sites cibles (récepteurs) sur les corps cellulaires de l’ATV, la première pour stimuler les cellules dopaminergiques et la seconde pour les inhiber.

On pensait autrefois que la libération de dopamine par les terminaisons des fibres cellulaires de l’ATV sur les cellules du NAc entraînait directement un renforcement, mais il existe, depuis 2008, de nombreuses preuves que son effet est d’alerter d’autres parties du cerveau d’un nouveau stimulus, tel que l’effet d’une drogue, qui peut ou non être gratifiant. Les effets de la dopamine libérée sur l’activité des cellules du NAc, du PFC et d’autres sites du cerveau, ainsi que les actions des drogues directement sur ces autres sites, sont vraisemblablement responsables de la production des effets de récompense ou de renforcement.

Les recherches menées dans les années 2000 sur les facteurs neurobiologiques du renforcement et de la dépendance ont fourni une base rationnelle pour l’identification et le test d’agents thérapeutiques potentiels pour le traitement de la dépendance. Par exemple, les peptides opioïdes endogènes (par exemple, les endorphines, les enképhalines) agissent par l’intermédiaire de récepteurs inhibiteurs situés sur les terminaisons nerveuses libérant du GABA qui affectent à la fois les neurones dopaminergiques de l’ATV et les terminaisons de leurs fibres qui activent les cellules du NAc ; en inhibant la libération de GABA, ils permettent aux cellules de l’ATV et du NAc de devenir plus actives. Par conséquent, un bloqueur des récepteurs opioïdes comme la naltrexone, qui empêche l’action des peptides opioïdes ainsi que celle de l’héroïne ou de la morphine, bloquera également les premières étapes du processus de renforcement ou de récompense, quelle que soit la drogue à l’origine de l’activation des cellules de l’ATV. Ainsi, la naltrexone s’est avérée modérément utile pour traiter les patients souffrant de dépendance à l’alcool, ainsi que ceux souffrant de dépendance à l’héroïne. Des découvertes neurobiologiques fondamentales similaires ont donné lieu à des essais thérapeutiques avec l’acamprosate dans la dépendance à l’alcool, avec des bloqueurs des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 comme l’ondansétron dans la dépendance à la nicotine et à l’alcool, et avec des activateurs des récepteurs GABA comme le baclofène et le topiramate dans l’alcoolisme et dans la dépendance à la cocaïne.

Progression de la consommation de drogues vers la dépendance. Le renforcement peut se produire à la suite de la première exposition à une drogue, pourtant la grande majorité des utilisateurs occasionnels, même de drogues comme la cocaïne ou l’héroïne, ne deviennent pas dépendants ou accros. Par conséquent, un changement supplémentaire doit se produire à la suite d’une exposition répétée à la drogue chez les consommateurs qui deviennent dépendants. De nombreux neurobiologistes pensent que ce changement supplémentaire est un processus connu sous le nom de plasticité synaptique, c’est-à-dire des changements adaptatifs dans les synapses (sites de contact fonctionnels entre cellules) sur des cellules telles que celles de l’ATV et de la NAc qui les rendent plus facilement stimulées et augmentent leur production de substances neurotransmetteurs. Selon ce point de vue, ces changements auraient pour conséquence d’augmenter l’effet renforçateur de la drogue et, par conséquent, de contrôler le comportement de la personne et de l’orienter de plus en plus vers la recherche et la consommation de drogue. Un autre concept est que l’équilibre des diverses influences stimulantes et inhibitrices sur l’activité des cellules dopaminergiques dans l’ATV est régulé par quelque chose d’analogue à un thermostat et qu’avec l’utilisation répétée d’une drogue, le point de consigne est déplacé de telle sorte que l’utilisateur obtient moins de récompense de la dose habituelle et est donc motivé à augmenter la quantité utilisée. Parmi les jeunes adultes qui consomment de l’alcool, par exemple, ceux qui ressentent relativement peu l’effet d’un verre de taille ordinaire sont beaucoup plus susceptibles d’être devenus dépendants cinq ans plus tard.

Ces concepts impliquent que les actions des drogues elles-mêmes déclenchent des changements adaptatifs qui transforment la consommation de drogues en dépendance. Pourtant, des études épidémiologiques ont montré que jusqu’à 34 % des patients ayant reçu un diagnostic de dépendance selon les critères du DSM-IV n’avaient pas d’antécédents d’abus (impliquant généralement des épisodes ou des périodes de forte consommation), et les patients ayant reçu un diagnostic d’abus ne passent pas toujours à la dépendance. Ces résultats suggèrent que l’apparition d’une dépendance peut nécessiter un facteur causal supplémentaire indépendant des facteurs à l’origine de l’abus. Ce facteur causal supplémentaire pourrait être un facteur de risque génétique distinct ou une influence de l’environnement physique ou psychologique de la personne. Cette question nécessite clairement des recherches beaucoup plus approfondies.

Relapse et réinstallation

Comme indiqué précédemment, l’addiction ou la dépendance ne se caractérise pas par une incapacité à arrêter de consommer la drogue, mais par une incapacité à maintenir l’arrêt de la consommation. Une forte proportion de patients dépendants fait des efforts pour arrêter la consommation de drogue et, en fait, s’arrête pendant des périodes plus ou moins longues, mais ensuite ils reprennent la consommation de drogue alors qu’ils souhaiteraient ne pas le faire. Ce type de comportement est connu cliniquement sous le nom de rechute, et les patients peuvent connaître plusieurs courtes périodes d’abstinence suivies d’une rechute. De nombreuses recherches sur les causes de la rechute ont été menées en milieu clinique et en laboratoire. Chez l’homme, la rechute se produit le plus souvent lorsque le contexte social offre l’occasion de prendre une petite quantité de drogue, ou lorsque le patient subit un stress émotionnel ou physique soudain.

La recherche animale a de plus en plus recours à un modèle dans lequel on apprend à l’animal à appuyer sur un levier afin d’obtenir une petite dose de drogue (par exemple, de la morphine, de l’alcool, de la cocaïne) lorsqu’un signal lumineux l’informe que la drogue est disponible. La plupart de ces animaux (mais pas tous) augmentent ensuite régulièrement leur consommation totale par session lorsqu’ils en ont l’occasion, jusqu’à ce qu’ils préfèrent la drogue à la nourriture ou à l’eau, et développent un syndrome de sevrage si la drogue est soudainement arrêtée. Ces animaux sont considérés comme un modèle d’humains dépendants. Ils sont ensuite soumis à une procédure dite d’extinction, dans laquelle ils sont autorisés à appuyer sur le levier en réponse au signal de disponibilité du médicament, mais le médicament n’est pas délivré. Après un nombre variable d’essais de ce type, ils apprennent que le fait d’appuyer sur le levier en réponse au signal n’est pas récompensé et ils cessent d’appuyer sur le levier. Ce phénomène est considéré comme un modèle animal de l’abstinence liée au traitement chez l’homme. Si l’animal reçoit ensuite une petite dose de médicament par voie intraveineuse, ou un stimulus stressant tel qu’un petit choc électrique aux pieds, il recommencera rapidement à appuyer sur le levier du médicament en réponse au signal de disponibilité du médicament, même si le médicament n’est toujours pas disponible. Ce phénomène est considéré comme un modèle animal de la rechute chez l’homme. Cependant, comme il est impossible de savoir si l’animal subit les mêmes types de perturbations internes que le patient humain en cas de rechute, le terme opérationnel réintégration du comportement de recherche de drogue est généralement utilisé à la place de rechute. Ce modèle animal peut ensuite être utilisé pour tester la capacité de divers médicaments ou procédures à prévenir la réintégration, de sorte que ceux qui sont efficaces puissent être explorés en vue d’une éventuelle utilisation thérapeutique pour prévenir la rechute chez l’homme.

Cravage et concepts connexes

Le craving fait référence à un désir intense pour la drogue, exprimé par des pensées constantes et obsessionnelles sur la drogue et ses effets désirés, un sentiment de privation aiguë qui ne peut être soulagé que par la prise de la drogue, et un besoin urgent de l’obtenir. Cet état est probablement induit par l’exposition à des sensations corporelles et à des stimuli externes qui sont devenus des stimuli conditionnels parce qu’ils ont été liés dans le passé à des circonstances et à des situations dans lesquelles la consommation de drogue a été nécessaire, comme l’auto-traitement des premiers symptômes de sevrage en prenant plus de drogue. Si ces sensations ou stimuli externes sont ensuite produits par d’autres moyens, ils peuvent donner lieu aux mêmes états mentaux et comportements que ceux qui avaient été autrefois provoqués par le sevrage de la drogue, y compris le besoin impérieux, et peuvent donc provoquer une rechute. La faim de drogue est essentiellement synonyme de manque, et la poussée représente le même phénomène mais de moindre intensité.

La conséquence comportementale d’une envie ou d’un besoin impérieux est généralement une réorientation des pensées et des activités de la personne vers l’obtention et la consommation d’un nouvel approvisionnement en drogue. Tous les comportements orientés vers cette fin, comme la recherche de restes de drogue dans les tiroirs et les armoires, l’obtention d’argent (par des moyens légaux ou illégaux), la prise de contact avec les sources d’approvisionnement, l’achat de la drogue et la préparation de sa consommation, sont inclus dans le terme comportement de recherche de drogue. Plus le besoin est intense, plus ce comportement a tendance à devenir urgent, désespéré ou irrationnel.

Tolérance et sensibilisation

Le terme tolérance, qui occupe depuis longtemps une place importante dans la littérature sur la toxicomanie, a plusieurs significations différentes. Toutes ont trait au degré de sensibilité ou de susceptibilité d’un individu aux effets d’une drogue. La tolérance initiale fait référence au degré de sensibilité ou de résistance manifesté lors de la première exposition à la drogue ; elle est exprimée en termes de degré d’effet (mesuré par un test spécifique) produit par une dose donnée de la drogue ou par une concentration donnée de drogue dans les tissus ou les fluides corporels : Plus l’effet produit par cette dose ou cette concentration est faible, plus la tolérance est grande. La tolérance initiale peut varier sensiblement d’un individu à l’autre ou d’une espèce à l’autre, en raison de différences génétiques, de facteurs constitutionnels ou de circonstances environnementales.

Le sens le plus fréquent du terme tolérance est toutefois la tolérance acquise (ou l’augmentation acquise de la tolérance), c’est-à-dire une résistance accrue ou une sensibilité réduite au médicament à la suite de changements adaptatifs produits dans l’organisme par une exposition antérieure à ce médicament. Ce facteur est exprimé en termes de degré de réduction de l’ampleur de l’effet produit par la même dose ou concentration, ou (de préférence) l’augmentation de la dose ou de la concentration nécessaire pour produire la même ampleur d’effet. La tolérance acquise peut être due à deux processus très différents. La tolérance métabolique (également appelée tolérance pharmacocinétique ou tolérance dispositionnelle) est produite par une augmentation adaptative de la vitesse à laquelle le médicament est inactivé par le métabolisme dans le foie et d’autres tissus. Cette réponse entraîne des concentrations plus faibles de médicament dans l’organisme après une même dose, de sorte que l’effet est moins intense et de plus courte durée. La tolérance fonctionnelle (également appelée tolérance pharmacodynamique ou tolérance tissulaire) est produite par une diminution de la sensibilité des tissus sur lesquels le médicament agit, principalement le système nerveux central, de sorte que la même concentration de médicament produit un effet moindre qu’à l’origine.

La tolérance fonctionnelle acquise peut se produire dans trois délais différents. La tolérance aiguë est celle qui se manifeste au cours d’une seule exposition au médicament, même lors de la première prise. Dès que le cerveau est exposé à la drogue, des changements compensatoires commencent à se développer et s’accentuent au fil du temps. En conséquence, le degré d’effet produit par la même concentration de drogue est plus faible dans la dernière partie de l’exposition qu’il ne l’était dans la première partie ; ce phénomène est parfois appelé l’effet Mellanby. Un deuxième schéma temporel de développement de la tolérance est connu dans la littérature expérimentale sous le nom de tolérance rapide. Ce terme désigne une tolérance accrue observée lors de la deuxième exposition au médicament, si celle-ci se produit au plus tard un ou deux jours après la première exposition. La tolérance chronique est cette forme de tolérance acquise qui se développe progressivement sur une période prolongée au cours de laquelle une exposition répétée à la drogue a lieu. Il existe des preuves suggestives que ces trois formes peuvent impliquer les mêmes mécanismes ou des mécanismes très similaires. En 2008, toutes les interventions expérimentales testées ont produit des effets pratiquement identiques sur la tolérance rapide et chronique, et la tolérance chronique s’accompagne d’une augmentation de la vitesse de développement de la tolérance aiguë.

Bien que la tolérance acquise implique d’importants changements physiologiques dans le système nerveux, elle est également fortement influencée par l’apprentissage. La tolérance se développe beaucoup plus rapidement si l’individu est tenu d’accomplir des tâches sous l’influence de la drogue que si la même dose de la même drogue est expérimentée sans aucune exigence de performance. De même, les stimuli environnementaux qui accompagnent régulièrement l’administration d’un médicament peuvent en venir à servir de stimuli conditionnels pavloviens qui suscitent la tolérance comme une réponse conditionnelle, de sorte que la tolérance se manifeste beaucoup plus rapidement en présence de ces stimuli qu’en leur absence.

La sensibilisation désigne un changement opposé à la tolérance qui se produit à l’égard de certains effets de quelques drogues (plus particulièrement les stimulants centraux comme la cocaïne et l’amphétamine, ou de faibles doses d’alcool qui produisent une stimulation comportementale plutôt qu’une sédation) lorsque celles-ci sont administrées de manière répétée. Le degré d’effet produit par la même dose ou concentration augmente au lieu de diminuer. Par exemple, après l’administration répétée d’amphétamine, une dose qui, au départ, ne produisait qu’une légère augmentation de l’activité physique, peut en venir à provoquer une hyperactivité très marquée, et une convulsion peut être produite par une dose qui ne le faisait pas au départ. Ce fait ne s’applique pas à tous les effets de la drogue, cependant ; une tolérance peut apparaître pour certains effets (comme l’inhibition de l’appétit) en même temps qu’une sensibilisation à d’autres. La raison de cette différence n’était pas encore connue au début du vingt-et-unième siècle.

Tolérance croisée et dépendance croisée

Le terme tolérance acquise s’applique à la tolérance qui se développe aux actions d’un même médicament administré de façon répétée. Cependant, si un second médicament a des actions similaires à celles du premier, un individu qui devient tolérant au premier médicament l’est généralement aussi au second, même à la première occasion où ce dernier est utilisé. Ce phénomène est appelé tolérance croisée, et il peut être partiel ou complet : Il peut s’étendre à tous les effets du second médicament ou seulement à certains d’entre eux. La plupart des chercheurs (mais pas tous) pensent que les changements adaptatifs du système nerveux qui donnent lieu à la tolérance acquise sont également responsables du développement de la dépendance physique. Ainsi, une modification adaptative de la fonction cellulaire, de sens opposé à l’effet de la drogue, compensera ce dernier lorsque la drogue est présente (tolérance) mais donnera lieu à un signe ou symptôme de sevrage lorsque la drogue sera retirée. Le terme état neuro-adaptatif a été proposé pour désigner l’ensemble des modifications physiologiques qui sous-tendent le développement de la tolérance et de la dépendance physique. Si la seconde drogue, à laquelle une tolérance croisée est présente, est administrée pendant le sevrage de la première, elle peut prévenir ou supprimer l’effet de sevrage ; cette réponse est connue sous le nom de dépendance croisée. Un concept connexe est celui du transfert de dépendance, d’une première drogue dont une personne est devenue dépendante à une seconde drogue aux effets similaires qui a été administrée de façon thérapeutique pour soulager les signes de sevrage produits par la première.

Voir aussi Modèles d’alcoolisme et de toxicomanie.

HAROLD KALANT